TUBERKULOSIS MULTI DRUG RESISTANT (TB-MDR)
Bagian II

By Admin FKK 04 Feb 2015, 14:09:12 WIBTracer Study

TUBERKULOSIS MULTI DRUG RESISTANT (TB-MDR)

Keterangan Gambar :


TUBERKULOSIS MULTI DRUG RESISTANT (TB-MDR)

dr. Mirsyam Ratri Wiratmoko, Sp.P, FCCP

Bagian II 

PENGOBATAN TB-MDR 

Pengobatan TB-MDR terdiri atas 2 fase. Fase pertama menggunakan obat injeksi dan fase kedua tidak menggunakan obat injeksi. Durasi terapi fase awal dan lanjutan diberikan 18-24 bulan minimal 18 bulan setelah konversi sputum BTA. Fase awal direkomendasikan injeksi selama 6 bulan sejak sputum BTA dan uji kultur M.Tb positif. Pengobatan seharusnya terdiri atas sedikitnya 4 obat utama atau efektif. Obat injeksi digunakan minimal 6 bulan dengan 2-3 bulan terakir diberikan obat injeksi 3 kali dalam seminggu dan atau 4 bulan setelah kultur negatif. Lama pengobatan TB-MDR sesuai sputum Menyusun rejimen OAT untuk TB-MDR memiliki berbagai tantangan, dipersulit dengan keterbatasan pilihan obat disertai dengan toksisitas yang lebih besar dan kurangnya efektivitas terapi. Penggunaan obat kombinasi merupakan suatu keharusan untuk mencegah timbulnya resistens lebih lanjut. Resistens silang juga perlu dipertimbangkan dalam pemilihan obat saat menyusun rejimen pengobatan TB-MDR. Saat ini terdapat 3 strategi terapi yang direkomendasikan WHO yaitu terapi standar, terapi empiris, terapi individual.4,15

Terapi standar adalah pemberian obat sesuai panduan yang berlaku sama untuk semua pasien dalam suatu daerah. Panduan obat terapi standar mengacu disusun oleh pihak yang berwenang berdasarkan data surveilans resistens obat pada populasi sehingga setiap pasien mendapatkan rejimen obat yang sama walaupun data uji kepekaan obat secara individual tidak tersedia. Terapi jenis ini memudahkan penanganan TB-MDR di daerah tidak memiliki akses yang cukup terhadap uji kepekaan obat. Namun demikian, setiap kasus suspek TB- MDR hendaknya diupayakan untuk dapat dipastikan dengan uji kepekaan obat.3

Terapi empiris adalah pemberian rejimen secara individual berdasarkan riwayat OAT sebelumnya dengan mempertimbangkan data uji kepekaan obat dari populasi yang sama. Jika data uji kepekaan obat pasien tersebut sudah tersedia maka dianjurkan untuk melakukan penyesuaian rejimen terapi sesuai uji kepekaan tersebut. Terapi ini juga dapat diterapkan pada daerah yang memiliki akses uji kepekaan obat yang terbatas. Terapi empiris dapat diberikan pada kasus suspek TB-MDR sementara menunggu hasil uji kepekaan obat pasien karena penundaan dimulainya terapi dapat meningkatkan risiko morbiditas, mortalitas serta menurunkan angka keberhasilan pengobatan.3

Terapi individual pemberian rejimen disusun untuk setiap pasien berdasarkan riwayat OAT sebelumnya serta hasil uji kepekaan obat masing-masing pasien. Mengingat lamanya waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil uji kepekaan obat, terapi individual dapat sebelumnya diawali oleh terapi standar atau terapi empiris. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan keberhasilan terapi, mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas. Ketiga terapi ini tetap harus mengikuti prinsip umum penyusunan rejimen terapi TB-MDR. Kasus suspek TB-MDR sebaiknya dipastikan dengan uji kepekaan obat jika memungkinkan.3

            Rejimen terapi terdiri dari sedikitnya 4 obat yang dipastikan atau hampir pasti efektif. Jika bukti efikasi suatu obat tidak jelas, maka obat tersebut dapat tetap masuk dalam rejimen terapi namun tidak dianjurkan menjadi andalan keberhasilan terapi. Lebih dari 4 macam obat dapat digunakan pada permulaan terapi jika data uji kepekaan obat belum tersedia, efektivitas suatu obat diragukan, atau bila terdapat lesi paru yang luas dan bilateral. Pemilihan obat sebaiknya mempertimbangkan riwayat OAT sebelumnya, hasil uji kepekaan OAT baik lini pertama maupun lini kedua serta daftar obat-obatan yang umum digunakan paada suatu daerah/negara tertentu. Uji kepekaan obat sebaiknya menggunakan uji dengan reprodusibilitas dan realibilitas tinggi dari laboratorium yang dapat dipercaya. Uji kepekaan obat beberapa OAT lini pertama serta OAT lini kedua masih belum dapat diandalkan sepenuhnya sehingga interpretasi terhadap hasil uji kepekaan obat-obat tersebut harus dilakukan dengan hati-hati. Uji kepekaan obat juga tidak dapat memastikan efikasi suatu obat ataupun sebaliknya.3,4,15

Pemberian pirazinamid, etambutol dan fluorokuinolon sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal jika memungkinkan karena dianggap memiliki efikasi yang lebih tinggi. Pemberian dosis tunggal juga dapat dilakukan untuk obat lini kedua jika dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien kecuali untuk etionamid/protionamid, sikloserin dan PAS yang dianjurkan dalam dosis terbagi guna mengurangi efek samping yang tidak diinginkan. Pada pasien yang mendapatkan sikloserin harus ditambahkan piridoksin (vitamin B6) dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin.

Penanganan efek samping obat dilakukan dengan segera dan adekuat untuk mengurangi risiko terhentinya pengobatan serta mencegah morbiditas dan mortalitas akibat efek samping yang berat. Penentuan dosis mengacu pada berat badan pasien. Pirazinamid dapat digunakan selama pengobatan jika dinilai efektif. Sebagian besar pasien TB-MDR mengalami inflamasi paru sehingga diperkirakan menghasilkan suasana asam. Pirazinamid dapat berkerja dengan baik pada suasana asam. Jika pasien mengalami perbaikan, pirazinamid dapat dihentikan bersama dengan penghentian obat injeksi sehingga pasien hanya melanjutkan pengobatan dengan 3 macam obat yang dipastikan atau hampir pasti efektif.3,4,15

Dari 5 kelompok OAT yang ada, rejimen terapi individual sebaiknya mengikutsertakan OAT kelompok 1 yang masih sensitif atau diduga efektif (lini pertama). Salah satu OAT injeksi pada kelompok 2, ditambahkan dengan salah satu fluorokuinolon serta OAT kelompok 4 sampai tercukupi minimal kebutuhan 4 macam obat yang dipastikan atau hampir pasti efektif pada pasien. Obat pada kelompok 5 tidak digunakan untuk TB-MDR dan hanya untuk kasus TB-XDR (extensively-drug resistant). Langkah-langkah penyusunan rejimen terapi TB-MDR dapat dilihat pada tabel 3.3

 

Tabel 3. Langkah-langkah penyusunan rejimen terapi TB-MDR/XDR

 

Langkah terapi

Keterangan

Langkah 1

Menggunakan OAT lini pertama yang bisa digunakan

Kelompok 1:

Pirazinamid

Etambutol

·         Memulai dengan OAT lini pertama yang masih sensitif atau hampir pasti efektif

·         Bila kemungkinan resisten tinggi, sebaiknya tidak digunakan

·         Hati-hati menginterpretasikan uji kepekaan obat

Langkah 2

Ditambah dengan kelompok 2

OAT injeksi

Kanamisin (atau amikasin, kapreomisin, streptomisin)

·         Penambahan dilakukan berdasarkan uji kepekaan dan riwayat pengobatan sebelumnya

·         Penggunaan streptomisin hendaknya dihindari walaupun uji kepekaan obat masih sensitif karena tingginya angka resisten pada berbagai galur TB-MDR dan toksisitas yang lebih tinggi

Langkah 3

Ditambah dengan kelompok 3      

Flourokuinolon

Levofloksasin

Moksifloksasin

Ofloksasin

 

·         Penambahan florokuinolon berdasarkan uji kepekaan obat dan riwayat pengobatan sebelumnya

·         Pada kasus dengan resisten ofloksasin atau TB XDR dapat menggunakan florokuinolon generasi yang lebih baru tetapi bukan sebagai obat andalan

Langkah 4

Pilih salah satu atau lebih obat kelompok 4: bakteriostatik oral lini kedua asam para-aminosalisilat (PAS), sikloserin (atau terizadone) etionamid (atau protionamid)

·         Tambahkan obat kelompok 4 sampai tercukupi kebutuhan minimal 4 macam obat yang efektif atau hampir pasti efektif

·         Pilihan obat berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, efek samping, dan biaya

·         Uji kepekaan obat bukan merupakan standar untuk pemilihan obat kelompok ini

Langkah 5

Pertimbangkan penambahan obat kelompok 5: obat-obatan yang belum jelas diketahui efektivitasnya dalam terapi TB-MDR

Klofazimin

Linezolid

Amoksisilin/klavulanat

Tiosetazon

Imipenem/silastatin

Isoniazid dosis tinggi

Klaritromisin

·         Penambahan obat kelompok 5 hendaknya berkonsultasi lebih dahulu dengan ahli TB-MDR dan dilakukan bila kebutuhan minimal 4 macam obat belum terpenuhi dari 4 langkah sebelumnya

·         Penambahan obat kemompok 5 sebaiknya lebih dari 1, sekurang-kurangnya 2 macam

·         Uji kepekaan obat bukan merupakan standar pemilihan obat

·         Obat ini tidak diberikan pada terapi TB-MDR

Dikutip dari (3,15)

  

Hasil pengobatan terhadap pasien TB-MDR ini kurang menggembirakan. Pada pasien non HIV, konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus, sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. Pemberian OAT yang benar dan terawasi dengan baik merupakan salah satu kunci penting mencegah dan mengatasi masalah resisten ganda. Konsep DOTS merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat paisen dan menanggulangi masalah TB khususnya TB-MDR.16,17

Obat lini kedua sangat mahal dan mempunyai efek samping yang besar sehingga meskipun uji tersebut dapat dilakukan belum tentu pasien dengan MDR-TB dapat membeli. Oleh karena itu salah satu cara terbaik adalah menggiatkan tindakan pencegahan melalui program DOTS agar pasien TB tidak menjadi resisten terhadap pengobatan lini pertama.43 penelitian restrospektif oleh Yew WW dkk membandingkan keefektifan antara ofloksasin dengan levofloksasin pada pasien MDR-TB. Hasil yang didapatkan adalah levofloksasin lebih efektif dibandingkan dengan ofloksasin dengan perbandingan angka kesembuhan sebesar 79%-90%.18

 

MONITOR 

Pasien MDR-TB seharusnya dimonitor secara ketat yaitu anamnesis dan pemeriksaan fisis secara teratur. Gejala klasik TB seperti batuk, produksi sputum, demam dan penurunan berat badan. Gejala TB yang rekurens setelah BTA konversi sebagai contoh mungkin menjadi gejala pertama dari gagalnya pengobatan. Di samping perbaikan klinis juga bisa diikuti dengan konversi sputum BTA. Foto toraks tidak berubah atau hanya sedikit menunjukkan perbaikan khususnya pada pasien-pasien yang mendapatkan pengobatan berulang dengan lesi paru yang kronis. Foto toraks sebaiknya dilakukan sekurang kurangnya 6 bulan saat diperlukan intervensi bedah atau secara klinis pasien mengalami perburukan. Yang paling penting secara objektif adalah perbaikan dari konversi BTA sputum dan kultur negatif.19 

Tabel 4. Monitor selama pengobatan MDR-TB

Monitor

Evaluasi

Evalusi oleh dokter

Awal sekurang-kurangnya setiap bulan sampai terjadi konversi sputum, dilakukan setiap 2-3 bulan sekali

Pemeriksaan sputum BTA dan kultur

Sputum BTA dan kultur setiap bulan selama pengobatan sampai sputum konversi selanjutnya sputum BTA setiap bulan dan kultur setiap 3 bulan sekali

Berat badan

Awal pengobatan dan setiap bulan

Foto toraks

Awal pengobatan selanjutnya setiap 6 bulan sekali

Kreatinin serum

Awal pengobatan selanjutnya setiap bulan jika memungkinkan saat mendapatkan obat injeksi setiap 1-3 minggu sekali pada pasien HIV

Kalium serum

Setiap bulan selama mendapat obat injeksi. setiap 1-3 minggu sekali pada pasien HIV

TSH (thyroid stimulating hormone)

Setiap 6 bulan sekali jika mendapatkan etionamid atau proteonamid dan atau PAS dan dimonitor setiap bulan untuk keluhan dan gejala dari hipotiroid

Enzim hepar serum

Monitor setiap 1-3 bulan sekali pada pasien yang mendapatkan pirazinamid sedangkan pasien HIV dilakukan setiap bulan.

HIV screening

Awal pengobatan dan diulang apabila ada indikais

Hemoglobin dan jumlah leukosit

Jika mendapat linezolit dimonitor setiap minggu pertama pengobatan dilanjutkan setiap bulan atau didapatkan gejala. Pasien HIV yang mendapat ART termasuk aziklovir monitor setiap awal bulan pengobatan dan bila terdapat gejala

Lipase

Diindikasikan pada pasien nyeri lambung yang menunjukkan pankreatitis pada pasien yang mendapat linezolit

Asidosis laktat

Diindikasikan pada pasien yang mendapat linezolit

Glukosa serum

Jika pasien mendapat gatifloksasin monitor glukosa dilakukan setiap minggu sekali dan melatih pasien terhadap keluhan dan gejala hipoglikemi dan hiperglikemi

Dikutip dari (19)

 HASIL PENGOBATAN

 

Hasil pengobatan pasien TB-MDR yang sesuai dengan program berdasarkan hasil sputum BTA dan kultur di laboratorium sebagai alat monitor dan akan dibuat dalam bentuk laporan. Hasil pengobatan seharusnya diterapkan untuk pasien yang sudah mengikuti pengobatan sesuai program DOTs. Didapatkan 6 kategori hasil pengobatan yang terdiri atas:3

1.      Sembuh, yaitu pasien dinyatakan sembuh bila pasien telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan pemeriksaan dengan sputum paling sedikit 3-5 kali dengan interval 3 bulan berturut-turut hasilnya negatif

2.      Pengobatan lengkap, pengobatan yang dilakukan sesuai dengan program tetapi tidak ditemukan definisi sembuh karena hasil pemeriksaan kultur kurang dari 5 kali pemeriksaan (hasil kultur kurang dari 5 selama 12 bulan akhir pengobatan)

3.      Meninggal, yaitu pasien TB-MDR meninggal dengan alasan apapun selama pengobatan TB-MDR

4.      Gagal pengobatan TB-MDR, yaitu dua atau lebih dari 5 hasil kultur pada akhir pengobatan 12 bulan masih kultur positif atau jika 1 dari 3 kultur masih positif

5.      Putus obat TB-MDR, yaitu pengobatan terhenti 2 bulan atau lebih untuk berbagai alasan

6.      Pindah, yaitu pasien TB-MDR yang laporan hasil akhirnya telah dipindahkan kelaporan lain atau tidak diketahui hasil pengobatan.

Bersambung ke bagian 3

Penulis:


dr. Mirsyam Ratri Wiratmoko, Sp.P, FCCP
Dosen Kedokteran FKKUMJ
Dokter Spesialis RS. Mitra Keluarga Cibubur
Dokter Spesialis RS. Jakarta Medical Center 



Write a Facebook Comment

Tuliskan Komentar anda dari account Facebook

View all comments

Write a comment

Online Support (Chat)

Admin FKK

Temukan juga kami di

Ikuti kami di facebook, twitter, Google+, Linkedin dan dapatkan informasi terbaru dari kami disana.

Jejak Pendapat

Program Studi Favorit anda?
  S2-Kesmas
  Kebidanan
  Kesmas
  Kedokteran

Komentar Terakhir

  • AqvvceViand

    does cialis work for women http://buyvcialiosonline.com/ cialis in canada <a ...

    View Article
  • MeneDunty

    viagra online consult brand http://newmed1onlinev.com/ buy viagra soft online <a ...

    View Article
  • MeneDunty

    viagra no prescription http://newmed1onlinev.com/ cheap viagra from india <a ...

    View Article
  • Brvcscoibly

    1 hour payday loan lenders http://paydayloansken.com/ fast cash loan <a ...

    View Article